交通事故伤者既有疾病 保险公司如何理赔

  来源：中国保险报  日期：2013-08-21

    在机动车保险理赔实务中，不时出现一些受伤或致残人员存在既有疾病的现象，一旦发生交通事故大多一并治疗，且在后续索赔中要求保险公司赔偿。对这类案件，如何正确或合理理赔经常成为保险公司与被保险人，以及受伤当事人争论和博弈的焦点，甚至不惜对簿公堂，即使通过法律诉讼也纠纷不断。近日，人保财险四川省资阳市分公司一起交通事故中受伤人员损害赔偿连同既有疾病索赔案件的合理判决，为保险公司处理类似案件提供了较好的工作思路。

　　案情简介

　　2011年2月28日17时左右，被保险人刘某某的川M××××吊车，由张某、赖某(驾驶员和吊车操作员)为资阳某广场进行园林施工，在起吊移树过程中操作失误，造成被移栽树木掉下砸在现场一处办公室顶部，并将在办公室工作的张某砸伤致残。本案经公安交警部门认定川M××××吊车方承担全部责任。事故发生后，张某送医院住院治疗后，经鉴定评定为九级伤残。2011年12月，张某向川M××××吊车方及保险公司提出索赔。保险公司收到索赔资料后，对伤者张某治疗费用项目及伤残评定进行审核发现：张某本次交通事故头部受伤，但在住院治疗中对既有疾病即头部原发性肿瘤一并进行了治疗并摘除，伤残鉴定九级明显偏高。为此，保险公司告知伤者，除交通事故外伤治疗合理费用外，对治疗肿瘤费用不予认可，对伤残鉴定肿瘤因素予以剔除后降级为十级。伤者对保险公司审核意见不服，经多次协商无果后，伤者于2012年6月向其户口居住地，成都市武侯区人民法院提起诉讼，要求保险公司按照伤残九级标准、全部住院费用以及住院误工、护理、生活补贴、精神抚慰金等赔偿18.69万元。

　　法院裁判

　　2012年7月，成都武侯区人民法院第一次开庭，保险公司答辩对伤者本次交通事故外伤治疗合理费用和外伤致残部分等予以认可，但对治疗原发性肿瘤和伤残因素予以强烈抗辩，并当庭提出如果当事人对保险公司医学审核存在质疑，建议由法院重新委托司法鉴定机构对治疗肿瘤费用和原发性既有疾病导致的伤残程度进行关联性鉴定。为此，一审法院采纳了保险公司意见，并休庭等待鉴定结果出来后再行开庭审理。

　　2012年5月，四川鼎城司法鉴定所鉴定书出来后，武侯区人民法院重新开庭审理。经过法庭1天的激烈交锋和辩论，一审法院对保险公司剔除原发性肿瘤治疗和降低伤残评定标准的抗辩部分予以采纳。

　　2013年7月，成都市武侯区人民法院一审判决认为：2011年2月28日17时左右，原告在资阳某广场项目施工现场被作业过程中的车牌号为川M××××的起重车吊起的树木砸伤。后原告被送至资阳市第一人民医院治疗，于2011年3月4日转入四川省人民医院住院治疗;3月24日出院。出院诊断为：1.寰枢椎半脱位;2.颈5、6椎管内脊膜瘤……原告治疗期间，共花费医疗费74777.43元。经鉴定，原告5、6椎管内脊膜瘤系原发性疾病，与本次交通事故所受外伤无关，原告治疗外伤的合理费用22027.87元。原告的外伤被评定为九级伤残，其伤残与本次事故存在因果关系，参与度为50%。为此，一审判决保险公司赔偿医疗费、伤残赔偿以及误工、护理等费用93602.10元。

　　理赔分析

　　本案伤者既有疾病的合理处理，对保险公司处理类似案例提供了成功判例，具体理赔分析如下：

　　1.对交通事故伤者既有疾病应严格审查

　　在具体理赔实务中，目前保险公司对交通事故受伤人员住院治疗情况等均建立了医疗人伤跟踪及医学审核制度。在资料收集环节，应严格要求伤者提供全部住院病历，以确保医学审核时对交通事故受伤治疗的审核真实准确。发现治疗过程中与交通事故无关的既有疾病等，应与被保险人和伤者方进行沟通，及时提出处理意见，确保理赔审核客观公正且基本合理。如相关当事人对保险公司扣减非保险事故项目有意见的，可建议进行司法鉴定。

　　2.出现法律诉讼应积极应对

　　一般情况下，被保险人或事故受伤者多数对保险公司将伤者的既有疾病、扩大治疗、低残高评等费用的扣减或拒赔都不是很理解，所以往往试图通过法律诉讼解决。我们认为对相关当事人的这种预期，可以理解也是其正当的权利，但保险毕竟是一种契约，保险理赔应严格按照合同约定办事，保险公司的合法权益也应当得到合理保护。所以遇到相关当事人对类似情况提起诉讼后，建议保险公司不能简单或盲目采取息事宁人的态度妥协，而应积极做好周密准备，积极参与应诉。在诉讼阶段，最好应增派熟悉医学业务的专业人员参与诉讼。因为对类似案件的抗辩，仅有丰富的法律知识是不够的。由于保险公司法务人员或外聘律师不一定都很熟悉医学专业知识，在法庭诉讼时，如果保险公司参与诉讼的人员医学知识不专业，对交通事故中外伤与既有疾病的抗辩理由阐述不专业详实和准确，是很难取得法院的采信。如法院对保险公司抗辩理由还存有疑虑，可积极建议法院指定专业司法鉴定机构重新进行鉴定。

　　3.抓大放小，合理把握理赔尺度

　　对交通事故中既有疾病或原发性疾病的处理，既专业更复杂。通过本案的成功处理经验，我们认为还必须注意抓大放小，合理掌握理赔尺度。如本案原告一审诉讼住院治疗费用为74777.43元，住院费用清单经保险公司和司法鉴定机构鉴定，外伤治疗的合理费用22027.87元，肿瘤治疗费用52749.56元。为此，一审法院对治疗肿瘤的5万多元未予采信。庭审中我方曾对其2万多元的外伤治疗费中20%左右的非医保部分依据保险条款予以扣减，未得到一审法院支持，最后也未再坚持。另外，对肿瘤与外伤致残的关联性问题，按照该伤者本人城镇居民身份，九级伤残赔偿标准为81228元，由于司法鉴定其肿瘤疾病摘除与外伤参与度为50%，仅此一项就为保险公司减少损失40614元。再就是对住院期间的住院生活补助、误工护理天数等没有再区分治疗外伤与肿瘤等因数等。由于我们始终坚持抓大放小、合理让步的观点，并通过法庭内外向原告反复说明及解释，最终原告终于接受了一审判决结果，确保了一审判决的权威性和受害当事人合法利益，确保了原告基本满意，原告未再提起上诉。