为贯彻落实党的十九大全面推进依法治国精神，有效提升行业法律实务能力与水平，为监管人员、从业人员、司法人员提供保险诉讼实务参考，近日，中国保险行业协会在京正式发布“中国保险行业2019年度十大保险诉讼典型案例”。
“中国保险行业2019年度十大保险诉讼典型案例”是由中国保险行业协会在行业55家保险公司报送的一百余件保险诉讼案例中甄选而出，均为2017年和2018年《保险法》司法解释三和司法解释四发布以来人民法院已生效的民事法律判决。在立足案例的典型性、新颖性和疑难性，从案件类型、审判标准、指导效果等因素出发，经过严格筛选，最终甄选出具有典型性的行业保险诉讼案例10件，其中涉及人身保险典型案例2件，财产保险典型案例8件，分别涵盖医疗险、车险、责任险、海运险等多险种案例。典型案例共分为三个部分：第一部分是案情简介，第二部分是判决书正文，第三部分是案例评析。其中，案例评析部分由相关案例报送公司对案件所涉及的法律问题进行重点解读，对涉及法学理论进行有益探讨，对保险诉讼实务提出参考性建议，有助于行业更好地理解保险原理和法律精神，不断总结经验，加强交流，指导实践。
泰康人寿保险股份有限公司《人身保险合同中的等待期条款是否属于免责条款》
审理法院：江苏省高级人民法院
文书类型：民事判决书
案号：（2017）苏民再353号
案件事实：
泰康人寿江苏分公司于2013年11月11日通过丁云芬投保时留存的电子邮箱以电子邮件形式向丁云芬出具电子保险单，并附《泰康e康B款终身重大疾病保险条款》（以下简称保险条款）及电子投保单。经查，以电子邮件向丁云芬出具的保险条款内容与丁云芬投保时“保险条款”链接对应保险条款内容一致。电子保险单载明：保障计划为泰康e生健康重大疾病保障计划，保险单号码211××××63954，投保人及被保险人为丁云芬，证件号码******************，保险合同成立日为2013年11月11日，保险合同生效日2013年11月12日0时，每期保险费8400元，交费期间20年，交费方式为每年，交费日期为每年11月12日，保险期间为终身，保险金额为35万元。保险条款约定，在保险合同保险期间内，泰康人寿江苏分公司承担下列保险责任：重大疾病保险金，丁云芬于保险合同生效（若曾复效，则自保险合同最后复效）之日起180日内，经医院（指中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构）初次确诊（指自丁云芬出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自保险合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病）非因意外伤害导致罹患保险合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），泰康人寿江苏分公司按丁云芬已交纳的保险合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止（前述条款以下简称180天条款）；丁云芬经医院初次确诊因意外伤害导致罹患保险合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者于保险合同生效（若曾复效，则自保险合同最后复效）之日起180日后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患保险合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），泰康人寿江苏分公司按保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止；重大疾病保险金受益人为被保险人本人；保险合同所定义的重大疾病共有32种，其中包括恶性肿瘤等。上述电子保险单载明的保险单号211××××63954与《理赔决定通知书》中载明的保单号19165035对应的保险合同均为同一份涉案保险合同。
泰康人寿江苏分公司客服中心于2013年11月13日晚致电丁云芬进行投保回访，回访录音记录中丁云芬陈述案涉保险系其丈夫陈正春代买，同时对于客服人员向丁云芬的提问“对保险的内容，特别是对保险责任、免除责任，都了解吧？”丁云芬的回答为“对”。
丁云芬认为保险条款中约定的180天等待期应属免责条款，泰康人寿江苏分公司未向其出具保险单及相应条款，未履行提示说明义务，该条款不生效，故其应依据案涉保险合同电子保险单获得保险金35万元。丁云芬与泰康人寿江苏分公司多次交涉其余保险金未果，遂提起本案诉讼。
法院观点：
一审法院认为：投保人丁云芬与泰康人寿江苏分公司之间保险合同关系成立，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应认定为合法有效，双方当事人均应恪守履行。案涉保险合同保险责任部分约定的180天条款实质属于保险责任条款，而非属于免除或者减轻保险人责任的免责条款。投保人在网络投保过程中，需要在投保确认页面中勾选“本人已认真阅读并理解保险条款、投保须知、投保提示书和投保声明书的全部内容，且同意将电子保单发出之日的次日视为客户签收日。”才能进入一下步投保流程，且泰康人寿江苏分公司在投保确认页面设置有“保险条款”、“投保须知”、“投保提示书”、“投保声明书”、“等待期”等链接，投保人可以通过点击页面相应链接了解保险合同条款及相关权利义务，而丁云芬并未举证其没有进行勾选且未阅读保险条款等权利义务即进入下一投保流程，故可以认定泰康人寿江苏分公司履行了保险条款的说明义务，同时结合丁云芬在泰康人寿江苏分公司的回访电话中表示对于保险责任、免除责任的内容均已了解这一事实，涉案保险合同订立过程系网络投保，合同双方当事人无法进行直接交流，故作为保险合同订立一方的泰康人寿江苏分公司有理由对于丁云芬在网络投保确认页面勾选确认语句的行为及其在回访提问中的确认回答产生合理信赖，并据此作出同意与丁云芬订立保险合同的意思表示。综上，案涉保险合同中约定的180天条款系保险责任条款且有效。2014年4月23日-27日，丁云芬在中国人民解放军南京军区南京总医院住院期间被确诊为罹患右侧甲状腺乳头状癌时，距案涉保险合同生效尚不足180日，故泰康人寿江苏分公司依据保险责任条款向丁云芬支付保险金8400元并解除保险合同，符合保险合同约定。丁云芬主张泰康人寿江苏分公司向其支付保险341600元的诉讼请求，无事实和法律依据，应不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：驳回丁云芬的全部诉讼请求。一审案件受理费6424元，由丁云芬负担。
丁云芬不服一审判决,上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其一审诉讼请求，并由泰康人寿江苏分公司承担一、二审诉讼费用。
二审法院认为：泰康人寿江苏分公司与丁云芬签订的“泰康e生健康重大疾病保险计划泰康e康B款终身重大疾病保险”系双方真实意思表示，案涉保险合同关系依法成立，双方均应诚信履约。关于案涉180天条款是否为免除保险人责任的条款，根据保险法理，案涉保险作为一种长期健康险，应归类于定额保险合同。就保险合同应当包括的事项，《保险法》第十八条第一款作了明确的列举，其中第（四）项为保险责任和责任免除，第（五）项为保险期间和保险责任开始时间，第（六）项为保险金额。为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，《健康保险管理办法》第二十七条规定，保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（一）保险责任；（二）责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）中国保监会规定的其他告知事项。结合上述法律规定和部门规章的规定，保险合同生效则开始计算保险期间，自保险期间开始时间至保险责任开始时间的这一期间应为保险责任等待期，在保险责任等待期内发生的保险事故，保险人无需承担保险责任，故《保险法》第十八条第一款将保险责任开始时间作为保险期间中的一个特殊时点，与保险期间并列列举，并未将其囊括在第（四）项，作为保险责任和责任免除中的内容；相应的，《健康保险管理办法》将保险责任等待期作为一个单独的书面告知事项，并未视为保险责任的一个组成部分。本案中，泰康人寿江苏分公司在案涉保险条款中仅列举了犹豫期、保险金额、保险期间、保险责任、责任免除等，并未单独列举保险责任开始时间或保险责任等待期。在案涉保险条款阅读指引中以黑体字加粗的“您应当特别注意的事项”亦未提示注意。如果本案中存在保险责任等待期，则案涉保险条款的设置及保险公司的营销行为不符合前述法律及部门规章的规定。在丁云芬投保时，“投保确认”页面虽载有“什么是等待期”的链接，但该表述并未对所等待的事项进行限定，相对含糊用语，并未严格明确表述为“保险责任等待期”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称保险法司法解释二）第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险条款与电子保险单等共同构成保险合同的内容。案涉电子保险单载明的保险金额为35万元，保险期间自2013年11月12日0时至被保险人身故止，即被保险人终身。双方当事人并未约定以“已交纳的本合同的保险费数额”为保险金额。作为定额保险合同，泰康人寿江苏分公司应当在被保险人发生保险事故时按照合同约定的保险金额给付保险金。案涉180天条款系在保险责任中作180天内外的划分，在180天内发生保险事故的，泰康人寿江苏分公司按8400元的数额给付重大疾病保险金，该数额远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了泰康人寿江苏分公司的保险责任，属于免除保险人责任的条款。
关于丁云芬丈夫陈正春作为保险行业的从业人员，是否因此可以免除或减轻泰康人寿江苏分公司的提示与明确说明义务，对180天条款的效力应如何认定，二审法院认为，在丁云芬购买案涉保险时，丁云芬的丈夫陈正春系泰康人寿江苏分公司的从业人员，根据《关于陈正春工作经历的证明》反映陈正春时任泰康人寿保险股份有限公司徐州中心支公司总经理，但陈正春当庭亦陈述在其任职期间并不负责案涉保险产品，故泰康人寿江苏分公司仅凭陈正春的任职履历不足以说明其与案涉保险条款的关联性。就案涉180天条款是否可以减轻或免除保险人的提示与明确说明义务，泰康人寿江苏分公司提供的判断依据不足，二审法院对其可以减轻或免除该项提示与明确说明义务的上诉答辩意见，不予采纳。
根据《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险法司法解释二第十一条第一款规定，保险人合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。案涉180天条款，泰康人寿江苏分公司仅使用黑体字并加粗的方式提示该180天期间的起止以及相应的承保风险，并未采用相同的方式提示该180天内保险人承担的保险责任内容，仅使用了普通宋体字显示“（无论一种或者多种），我们按您已交纳的本合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止”。该显示方式易使人忽略保险人在保险期间内承担的保险责任仍要以180天为界，180天之内与180天之外轻重有别，故应当认定泰康人寿江苏分公司就案涉180天条款未尽提示义务。虽然丁云芬在投保之时需要先行勾选“本人已认真阅读并理解保险条款、投保须知、投保提示书和投保声明书的全部内容”，以及事后泰康人寿江苏分公司在电话回访中询问丁云芬是否都了解保险的内容，特别是对保险责任、免除责任，但由于泰康人寿江苏分公司未尽提示义务在先，故依据投保时的勾选以及电话回访时的肯定回答，并不足以认定投保人已经清楚无误的知悉该免除保险人责任的条款的存在及其法律后果，依法应当认定该180天条款不产生效力。
关于就丁云芬罹患的重大疾病，泰康人寿江苏分公司如何承担保险责任，二审法院认为，根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案涉保险条款的保险期间为被保险人终身，自2013年11月12日0时至被保险人身故止。第2.4条在“重大疾病保险金”项下第二部分约定在合同生效之日起180天之后如发生保险事故，按本合同保险金额向受益人给付重大疾病保险金。而电子保险单中明确载明保险金额为35万元，保险合同生效日为2013年11月12日0时，保险期间为终身，并未在保险期间内再作180天之内与之外责任划分或对应保险金额的区分。在案涉180天条款被认定不产生效力的情况下，保险条款相应缺失该180天内保险人应承担的保险责任内容。丁云芬基于电子保险单如此记载主张只要在保险期间内发生保险事故，其即应获得双方约定的保险金，泰康人寿江苏分公司仍坚持仅在180天之后发生保险事故才给付双方约定的保险金额，依据前述不利解释原则，二审法院对丁云芬的主张予以支持，故依法应作出有利于被保险人或受益人的解释，扣除业已支付的8400元，泰康人寿江苏分公司还应给付丁云芬重大疾病保险金341600元。根据《保险法》第二十三条第二款的规定，保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或受益人因此而受到的损失。本案中，泰康人寿江苏分公司在2014年6月27日向丁云芬送达了《理赔决定通知书》，拒绝按保险金额35万元履行给付义务，丁云芬主张从该日起，就泰康人寿江苏分公司应给付而未支付的保险金341600元计算利息损失，二审法院予以支持，但丁云芬主张按中国人民银行同期贷款基准利率为标准计算利息损失，事实与法律依据不足，依据保险条款第3.4条的约定，利息损失标准为不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率，二审法院酌定按中国人民银行同期定期存款基准利率计算。
综上，二审法院认为一审判决认定事实及适用法律有误，依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十八条第一款第（四）（五）（六）项、第二十三条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款，《健康保险管理办法》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决：一、撤销南京市秦淮区人民法院（2015）秦商初字第758号民事判决；二、泰康人寿江苏分公司于判决生效之日起10日内向丁云芬给付重大疾病保险金341600元及相应的利息损失（以341600元为基数，自2014年6月27日起按中国人民银行同期定期存款基准利率计算至实际清偿之日止）。三、驳回丁云芬的其它诉讼请求。
再审法院认为：一、案涉180天条款应认定为免责条款。根据保险法司法解释二第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险条款2.4“保险责任”中“重大疾病保险金”一款中约定：被保险人于本合同生效之日起180日内，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病，我们按您已交纳的本合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病，或者于本合同生效之日起180日后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病，我们按本合同保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。”该条款约定被保险人在合同生效之日起180日内发生本合同所定义的重大疾病，泰康人寿江苏分公司按被保险人交纳的保险费数额给付重大疾病保险金，该数额远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了泰康人寿江苏分公司的保险责任，在效果上基本等同于解除保险合同，退还保费，故属于上述规定的“免除保险人责任的条款”。泰康人寿江苏分公司申请再审认为该条款属于保险责任条款缺乏依据，对该申请再审主张本院不予支持。
二、泰康人寿江苏分公司就案涉180天条款已向丁云芬尽到提示和明确说明义务，该条款已生效，具有法律约束力。案涉保险合同以网络方式订立，由丁云芬丈夫陈正春实际操作，投保人通过打开投保页面进行注册登记、险种选择、填写保险信息（确定交费年期、投保金额等）、投保确认、保险费交纳逐步点击完成投保。首先，泰康人寿江苏分公司已向投保人丁云芬提供了案涉保险条款。泰康人寿江苏分公司于2013年11月11日已通过丁云芬投保时留存的电子邮箱以电子邮件形式向丁云芬出具电子保险单，并附《泰康e康B款终身重大疾病保险条款》及电子投保单。该电子邮件的保险条款内容与丁云芬投保时“保险条款”链接对应的保险条款内容一致。其次，泰康人寿江苏分公司就180天条款作出了足以引起投保人注意的提示。案涉180天条款中“被保险人于本合同生效之日起180日内”、“本合同生效之日起180日后”以及“本合同所定义的重大疾病”等部分均采用黑体字并加粗的方式提示，足以引起投保人的注意进行完整阅读，结合投保后客服人员电话回访中曾询问投保人“对保险的内容，特别是对保险责任、免除责任，都了解吗？”，进一步提示投保人注意阅读免责条款，可以认为泰康人寿江苏分公司已尽到对免除保险人责任的条款的提示义务。第三，泰康人寿江苏分公司就180天条款内容向投保人丁云芬进行了明确说明。案涉180天条款的文字表述明确清楚，不存在歧义。网上实际操作人丁云芬丈夫陈正春时任泰康人寿徐州中心支公司总经理，虽然其职务与案涉保险产品之间存在直接关系的证据不足，不能就此减轻保险公司的提示说明义务，但其具备一定的文字阅读能力，对该条款的内容不存在理解障碍，可以正确理解该条款的含义。投保人需要在“投保确认”页面中勾选“本人已认真阅读并理解保险条款、投保须知、投保提示书和投保声明书的全部内容，且同意将电子保单发出之日的次日视为客户签收日”才能进入下一步投保流程，且页面设置有“保险条款”、“投保须知”、“投保提示书”、“投保声明书”、“等待期”等链接，而网上投保流程已完成，泰康人寿江苏分公司有理由相信投保人丁云芬“已认真阅读并理解保险条款、投保须知、投保提示书和投保声明书的全部内容”并勾选确认。结合泰康人寿江苏分公司回访时丁云芬的答复内容，可以认定泰康人寿江苏分公司已尽到对180天条款内容的明确说明义务。本院对泰康人寿江苏分公司就案涉180天条款其已向丁云芬尽到提示和明确说明义务的申请再审主张予以支持。
此外，根据再审查明的事实，丁云芬虽在2013年11月11日投保前于2013年10月21日查出“右侧甲状腺实质性占位”，但泰康人寿江苏分公司在丁云芬发生保险事故申请理赔过程中已了解该事实却未行使解除权，现以丁云芬故意隐瞒病情为由主张骗保与本案争议缺乏关联性，本院不予理涉。
综上所述，二审判决认定案涉180天条款属于免责条款正确，但认为泰康人寿江苏分公司对该条款未尽到提示和明确说明义务不当，本院予以纠正。丁云芬发生重大疾病时距案涉保险合同生效尚不足180日，故泰康人寿江苏分公司依据180天条款作出支付保险金8400元并终止保险合同的决定符合保险合同约定。丁云芬主张泰康人寿江苏分公司向其支付保险金341600元及利息损失的诉讼请求缺乏事实和法律依据，难以支持。一审判决适用法律不当，但处理结果正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条规定，判决如下：
一、撤销江苏省南京市中级人民法院(2015)苏商终字第1820号民事判决。
二、维持南京市秦淮区人民法院（2015）秦商初字第758号民事判决。
一审案件受理费6424元，二审案件受理费6424元，合计12848元均由被申请人丁云芬负担。